“智慧医保”精细化要求更高

首次明确参保人员个人义务、定期向社会公开医保基金情况、规范基金监管形式、建立定点医药机构与人员等信用管理制度……这部不到两个月就将施行的《条例》，对医疗保障制度所涉及的医保、医疗、医药等运行链条上的重要环节都提出了监管措施，细化法律责任，并加大了惩戒力度。 

值得注意的是，随着《条例》的出台，医保监管不断强化，“智慧医保”的精细化管理也有了更高的要求。《条例》明确建立全国统一的医保信息系统，通过共享数据，消弭跨统筹区域的信息断层。 

我国医保统筹层次较低，尤其是城乡居民医保多为市级以下统筹，一些不法分子利用统筹地区之间经办机构信息系统不对接的罅隙，多地参保、重复就医，套取医保目录药品尤其是特慢病高价药品和高值医用耗材，转手倒卖，谋取不义之财。同时，这也造成各地医保基金规模和使用情况，与地方行政和经济实力高度绑定，出现各市县支付的起付线、封顶线、报销比例，以及定点目录完全不同的现象，每个地区都享受着差异巨大的医疗保障服务。 

作为平安集团“大医疗生态圈”的核心成员，成立不到五年的平安医保科技已经在全国医保信息化平台建设赛道上领跑。借助平安集团得天独厚的“科技、数据、医疗、保险、金融”五大优势，平安医保科技正在为打造“系统+服务+运营”的智慧医保一体化平台而努力。 

2019年5月，平安医保科技成功中标国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程中的国家医疗保障局医疗保障信息平台宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目。之后，基于国家医保局平台的建设探索，又成功中标包括山东在内的共计19个省份的医保信息平台建设项目，同时在市级智慧医保平台建设项目中多有斩获。 

截至目前，国家医保局“宏观决策大数据应用子系统”已通过初验，全国首个上线的省级智能监管系统“山东省医疗保障智能监管系统建设项目”一期率先在2020年11月正式交付。

“医保安全网”扎得更牢

我国拥有全球最大的医疗保障网，维系这张巨大“安全网”的是十数亿参保人员共同缴费形成的医保基金。但是，骗保、套取基金的行为防不胜防。仅2020，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。 

去年底，媒体曝光安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，国家医保局等部门发文在全国范围开展定点医疗机构专项治理，集中打击欺诈骗保问题，引发社会高度关注。 

2020年，仅在国家医保局的专项治理和飞行检查中，查处的违法违规医药机构就达39万家，追回的医保资金达223.1亿元，一些隐藏的漏损亦不在少数。 

针对这类违规违法行为，《条例》加大对违法行为处罚力度、提高法律震慑力的同时，也指出要创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。